Kapitel 7
Patientfall
Klinisk Beskrivning & Radiologi: DT-thorax visar en 3,5 cm stor, oregelbundet avgränsad tumör i höger övre lob med engagemang av segmentbronk samt förstorade lymfkörtlar hilärt och paratrakealt på höger sida. Inga säkra fjärrmetastaser. Remitteras till lungkliniken. PET-CT visar högt upptag i tumören och de regionala lymfkörtlarna, i övrigt normalfynd.
Histopatologisk Analys: CT-ledd transtorakal nålbiopsi från tumören i höger lunga.
- Mikroskopi: Biopsimaterialet visar växt av en invasiv tumör med predominant acinär arkitektur. Tumörcellerna är måttligt till kraftigt atypiska med hyperkromatiska kärnor och prominenta nukleoler. Mitoser ses frekvent. Infiltration i omgivande lungvävnad.
- Immunhistokemi:
- TTF-1: Positiv i tumörceller
- Napsin A: Positiv i tumörceller
- CK7: Positiv i tumörceller
- p40: Negativ i tumörceller
- PD-L1 (TPS): 70%
Diagnos: Mellannålsbiopsi från lunga med pulmonellt adenocarcinom.
Molekylärpatologisk Analys:
Provmaterial: Paraffininbäddat biopsimaterial från lungtumör (höger övre lob)
Metod: Next Generation Sequencing (NGS), panel för solida tumörer (omfattande 544 gener).
Resultat:
- Tumörmutationsbörda (TMB):
- Nonsynonymous TMB: 11,2 mutationer/Mb
- Mikrosatellitinstabilitet (MSI):
- Inga hållpunkter för MSI (0,9% ostabila sites)
- Mutationsanalys:
- Mutation detekteras i EGFR exon 21 (c.2573T>G; p.L858R) (42% muterat DNA). Patogen mutation enligt ACMG-guidelines, med känd relevans för behandling med EGFR-tyrosinkinashämmare.
- Mutation detekteras i TP53 exon 7 (c.742C>T; p.R248W) (55% muterat DNA). Patogen mutation enligt ACMG-guidelines. Ingen känd relevans för behandling.
- Fusionsgensanalys & rearrangemang:
- Inga kända patogena fusionsgener eller behandlingsprediktiva rearrangemang detekterade. (Specifikt testat för ALK, ROS1, RET, NTRK1/2/3, MET exon 14 skipping).
- Kopietalsanalys:
Sammanfattande bedömning: Adenocarcinom i lunga med mutationer enligt text. Därutöver MDM2-amplifiering och CDKN2A-deletion, dessa är utan känd relevans för behandling i den aktuella diagnosen. TMB är intermediärhög. Ingen mikrosatellitinstabilitet och inga andra behandlingsbara fusioner eller rearrangemang påvisade med aktuell panel.
- Histopatologisk analys och immunhistokemi (IH) för diagnos: Fallet illustrerar hur den morfologiska bilden (acinär växt) tillsammans med ett specifikt IH-mönster (TTF-1+, Napsin A+, CK7+, p40-) är avgörande för att klassificera tumören som ett pulmonellt adenocarcinom och skilja det från exempelvis skivepitelcancer i lungan.
- Identifiering av drivande mutation för målstyrd behandling: Påvisandet av EGFR L858R-mutationen är kritisk då den är en känd aktiverande mutation som gör tumören känslig för behandling med EGFR-tyrosinkinashämmare (TKI).
- PD-L1 som prediktiv biomarkör (IH): Högt uttryck av PD-L1 är generellt förknippat med svar på behandling med immuncheckpointblockad. Vid samtidig EGFR-mutation rekommenderas dock inte denna behandling vilket visar på behovet av integrerad rapportering av flera biomarkörer.
- Mutationsrapportering: När små mutationer rapporteras ut skrivs deras position först i kodande DNA-sekvens (härledd från cDNA) och därefter konsekvensen på aminosyranivå. Gränsen för vilken frekvens av mutationer som rapporteras varierar men många laboratorier rapporterar ut varianter med 5% eller högre variantallelfrekvens. Variantallelfrekvensen behöver ses i sin kontext: I ett prov med låg tumörcellhalt motsvarar 5% sannolikt en majoritet av tumörcellerna medan det vid högre tumörcellhalter i stället rör sig om en subklonal mutation.
- Samtidig förekomst av andra mutationer och deras prognostiska roll: TP53-mutationen är vanlig i många cancerformer och ofta associerad med sämre prognos. Avvikelsen är dock inte associerad med svar på någon behandling i lungcancer.
- Kopietalsförändringar (CNV) och deras betydelse: Amplifieringen av MDM2 (en negativ regulator av p53) och deletionen av tumörsuppressorgenen CDKN2A är exempel på kopietalsförändringar som kan bidra till tumörutveckling och aggressivitet.
- Frånvaro av andra kända måltavlor: Negativ fusionsanalys för till exempel ALK och ROS1 är viktig information då det innebär att patienten inte har nytta av riktade behandlingar mot dessa avvikelser. I standardfallet är EGFR-mutationen tillräcklig för att driva tumörutvecklingen och man skulle kunnat avvakta med fusionsgensanalysen eftersom sannolikheten är lägre att hitta en fusion i närvaro av en annan stark drivande mutation.
Klinisk Beskrivning & Radiologi: På akutmottagningen konstateras anemi (Hb 85 g/L). Gastroskopi visar inga tecken till övre GI-blödning. Koloskopi utförs och påvisar en stor, ulcererad, exofytiskt växande tumör i colon ascendens. Tumören är svårpasserad med skopet. Biopsier tas. DT-thorax/buk för stadieindelning visar en väggförtjockning i colon ascendens motsvarande tumören, ett flertal förstorade lymfkörtlar regionalt i mesenteriet, samt två levermetastaser (största 2,5 cm i segment VI). Inga tecken till lungmetastaser.
Histopatologisk Analys (från koloskopibiopsi):
- Mikroskopi: Biopsimaterialet visar fragment av ett låggradigt adenocarcinom med invasiv växt. Tumören uppvisar rikligt med mucinproduktion och har ett betydande inslag av tumörinfiltrerande lymfocyter (TILs).
- Immunhistokemi (för misstänkt MSI):
- CK20: Positiv i tumörceller
- CDX2: Positiv i tumörceller
- MLH1: Förlust av nukleär infärgning i tumörceller
- PMS2: Förlust av nukleär infärgning i tumörceller
- MSH2: Bibehållen nukleär infärgning i tumörceller
- MSH6: Bibehållen nukleär infärgning i tumörceller
Diagnos: Adenocarcinom i colon ascendens med tecken till mismatch repair deficiency (förlust av MLH1/PMS2; dMMR).
Molekylärpatologisk Analys:
Provmaterial: Paraffininbäddat biopsimaterial från kolontumör (colon ascendens)
Metod: Next Generation Sequencing (NGS), panel för solida tumörer (omfattande 544 gener)
Resultat:
- Tumörmutationsbörda (TMB):
- Nonsynonymous TMB: 55,7 mutationer/Mb (Hög)
- Mikrosatellitinstabilitet (MSI):
- Höggradig mikrosatellitinstabilitet (MSI-H) påvisad (38% ostabila sites överensstämmer IH-fynd med förlust av MLH1/PMS2).
- Mutationsanalys:
- Mutation detekteras i BRAF kodon 600 (c.1799T>A; p.V600E) (28% muterat DNA). Patogen mutation enligt ACMG-guidelines.
- Mutation detekteras i RNF43 kodon 117 (c.350_351delGA; p.G117Vfs*5) (25% muterat DNA). Patogen mutation enligt ACMG-guidelines.
- Mutation detekteras i ACVR2A kodon 46 (c.137delA; p.N46Ifs*2) (41% muterat DNA). Patogen mutation.
- Ingen mutation påvisad i KRAS, NRAS eller PIK3CA. TP53 är vildtyp.
- Fusionsgensanalys & rearrangemang:
- Inga kända patogena fusionsgener eller behandlingsprediktiva rearrangemang detekterade.
- Kopietalsanalys:
- Inga signifikanta amplifieringar eller deletioner av klinisk relevans detekterade. Tumören uppvisar en relativt stabil kromosomal profil (near-diploid).
Sammanfattande bedömning: Adenocarcinom i colon ascendens med höggradig mikrosatellitinstabilitet (MSI-H) och mutationer enligt text.
- Histologiska ledtrådar till MSI-status: Tumörens lokalisation i högerkolon, den mucinösa differentieringen och rikligt med tumörinfiltrerande lymfocyter (TILs) är morfologiska drag som ofta ses vid mikrosatellitinstabila (MSI-H) tumörer och kan rutinmorfologiskt inge misstanke om detta.
- Immunhistokemisk screening för MMR: Förlust av MMR-proteiner (Mismatch Repair), i detta fall MLH1 och PMS2, är en stark indikation på att tumören har hög mikrosatellitinstabilitet (MSI-H) och ofta det första testet som utförs. Detta beror oftast på somatisk hypermetylering av MLH1-promotorn i sporadiska fall. Korrelationen mellan IH och DNA-baserad analys av MSI är hög, i de flesta studier ses 98–99% konkordans. I undantagsfall kan proteinfunktionen slås ut av en punktmutation så att proteinuttrycket bevaras och kan kännas igen av IH-antikroppen och IH kommer i dessa fall att missa att tumören är dMMR.
- Bekräftelse av MSI-H status molekylärt: PCR-baserad eller NGS-baserad MSI-analys bekräftar den höga graden av instabilitet.
- MSI-H och TMB-H som starka prediktorer för immunterapi: Fallet visar den typiska kopplingen mellan MSI-H och hög TMB (55,7 mut/Mb). Den rådande teorin är att den höga mutationsbördan leder till att fler neoantigen uttrycks på tumörcellerna som immunförsvaret kan reagera på, om hämningen tas bort genom immuncheckpointblockad.
- BRAF V600E-mutationens roll i MSI-H kolorektalcancer: BRAF V600E är vanlig i sporadiska MSI-H tumörer och är mycket ovanlig i patienter med Lynch syndrom. Mutationen behöver också tas i beaktande när man väljer behandling.
- Typiska mutationsmönster vid MSI-H: Förutom BRAF ses ofta frameshift-mutationer i gener som innehåller mikrosatelliter i sina kodande sekvenser (till exempel RNF43, ACVR2A). TP53-mutationer är däremot mindre vanliga i MSI-H jämfört med mikrosatellitstabila (MSS) tumörer.
- Kromosomal stabilitet: MSI-H tumörer är oftast nära diploida och har få storskaliga kromosomförändringar (kopietalsavvikelser), vilket kontrasterar mot den kromosomala instabiliteten (CIN) som ofta ses i MSS-tumörer.
Klinisk Beskrivning & Radiologi: Blodprover visar förhöjda levervärden (ASAT, ALAT, ALP, Bilirubin) och förhöjt CA 19–9. Ultraljud buk visar en solid expansivitet i leverns högra lob samt vidgade intrahepatiska gallgångar. Patienten remitteras för utredning. MRCP och MR-lever bekräftar en ca 7 cm stor, oregelbundet avgränsad tumör i leverns segment VII och VIII som infiltrerar närliggande gallgångsgrenar och orsakar intrahepatisk gallstas. Inga säkra tecken på extrahepatisk spridning, men det ses några misstänkta lymfkörtlar i leverhilus.
Histopatologisk Analys (från CT-ledd biopsi av levertumören):
- Mikroskopi: Biopsimaterialet visar en måttligt differentierad tumör med körtelbildande strukturer och enstaka solida områden. Tumörcellerna har oregelbundna, hyperkromatiska kärnor och en delvis eosinofil cytoplasma. Uttalad desmoplastisk stromareaktion ses runt tumörhärdarna. Nekroser förekommer.
- Immunhistokemi (för misstänkt MSI):
- CK7: Starkt positiv i tumörceller
- CK19: Starkt positiv i tumörceller
- CEA: Positiv i tumörceller
- HepPar1: Negativ i tumörceller
- Glypican-3: Negativ i tumörceller
Diagnos: Adenocarcinom, morfologiskt och immunhistokemiskt förenligt med intrahepatiskt cholangiocarcinom.
Molekylärpatologisk Analys:
Remittent: Onkologkliniken
Provmaterial: Paraffinbäddat biopsimaterial från levertumör
Metod: Next Generation Sequencing (NGS), panel för solida tumörer (omfattande 544 gener).
Resultat:
- Tumörmutationsbörda (TMB):
- Nonsynonymous TMB: 3,1 mutationer/Mb (Låg)
- Mikrosatellitinstabilitet (MSI):
- Inga hållpunkter för MSI (0,5% ostabila sites) (MSS - Mikrosatellitstabil)
- Mutationsanalys:
- Mutation detekteras i ARID1A kodon 1287 (c.3859_3860delinsTG; p.S1287Lfs*3) (38% muterat DNA). Patogen mutation enligt ACMG-guidelines.
- Ingen mutation påvisad i KRAS, NRAS, BRAF eller TP53 i de testade regionerna.
- Fusionsgensanalys & rearrangemang:
- Rearrangemang detekteras i FGFR2 (FGFR2(intron 17)::BICC1(exon 2)). Känd patogen fusion som leder till konstitutiv aktivering av FGFR2-signalvägen. Associerad med respons vid behandling med FGFR-hämmare.
- Kopietalsanalys:
- Deletion detekteras i CDKN2A/B (homozygot deletion). Vanligt förekommande i cholangiocarcinom, associerad med sämre prognos.
- Ingen amplifiering av ERBB2 (HER2), MET eller MYC detekterad.
Sammanfattande bedömning: Adenocarcinom, morfologiskt och immunhistokemiskt förenligt med intrahepatiskt cholangiocarcinom. Genfusion, mutationer samt kopietalsavvikelser påvisade enligt text.
- Diagnostisk IH för ovanligare tumörformer: Användningen av CK7, CK19 och CEA hjälper till att bekräfta ursprunget från gallvägsepitelet, medan negativa markörer som HepPar1 och Glypican-3 hjälper till att utesluta hepatocellulärt carcinom, vilket är en viktig differentialdiagnos vid levertumörer.
- Desmoplastisk stromareaktion: Den uttalade bindvävsreaktionen är ett vanligt histologiskt drag i cholangiocarcinom och kan bidra till tumörens aggressivitet och behandlingsresistens.
- Tumörursprung: Tumörer i området kan utgå från såväl lever som gallvägar och gallvägscancer subgrupperas dessutom i intrahepatisk och extrahepatisk. Adenocarcinom i pankreas kan också sprida sig via gallträdet. Enbart från rutinmorfologi kan det vara svårt att avgöra exakt ursprung och ibland blir immunhistokemi inte heller helt konklusiv.
- Identifiering av specifika och målinriktade förändringar: Fallet belyser förekomsten av en FGFR2-BICC1-fusion. Detta är en känd drivande mutation som man vet bidrar till utvecklingen av cholangiocarcinom. I gallgångscancer ses fusionen i stort sett uteslutande i intrahepatiska cholangiocarcinom och ger därför ytterligare vägledning till tumörens ursprung.
- FGFR2-fusioner som måltavla: FGFR2-fusioner är en av de mest väletablerade måltavlorna vid intrahepatiskt cholangiocarcinom och patienter med dessa fusioner kan ha stor nytta av FGFR-hämmare.
- Betydelsen av tumörsuppressorgener: Mutation i ARID1A (involverad i kromatinremodellering) och homozygot deletion av CDKN2A/B (cellcykelregulatorer) är vanliga i denna cancerform och bidrar till tumörprogression.
- Generellt låg TMB och MSI-stabil status: Till skillnad från MSI-H koloncancer är cholangiocarcinom ofta MSI-stabila och har låg TMB, vilket gör checkpointhämmare som monoterapi mindre effektivt om inte specifika måltavlor som FGFR2-fusioner eller IDH1-mutationer kan kombineras med eller styra andra terapival.
- Molekylär heterogenitet inom en diagnos: Cholangiocarcinom är en heterogen sjukdomsgrupp, och molekylär profilering är avgörande för att identifiera subgrupper som kan dra nytta av olika målstyrda behandlingar. En del mutationer är tydligt anrikade i subgrupper av sjukdomen och molekylär analys kan därför även vara diagnostiskt användbar för att avgöra ursprunget för tumören.
Molekylärpatologiska principer:
Författare: Viktor Ljungström, MD PhD, oktober 2025. Läs mer om författaren »
SWE-NP-0625-80008