Modul 4

Specifika biomarkörer

När man som läkare träffar patienten i den kliniska vardagen så finns förhoppningsvis den fulla diagnosen och man vet då vilka godkända behandlingar det finns för den specifika sjukdomen. Om någon/några av dessa godkända behandlingar kräver analys av en viss biomarkör för att ges under godkänd indikation, kan dessa biomarköranalyser beställas. Det kan även finnas biomarkörer som inte nämns i indikation men som kan vägleda och sådana kan man också överväga. I detta fall kan det vara fördelaktigt att testa för alla biomarkörer med en gång även om de olika tänkbara behandlingarna man testar för är godkända i olika behandlingslinjer, exempelvis 1:a, 2:a respektive 3:e linjens behandling. Det finns ett värde att redan tidigt ha hela kartan framför sig gällande vilka behandlingar som kan vara aktuella även i senare linjers behandling.

En ganska vanlig klinisk situation är att en patient eller anhörig önskar utföra biomarkörtestning som syftar till att undersöka behandlingsmöjligheter för behandlingar som inte är godkända för patientens specifika sjukdom. I vissa fall kan det röra sig om en behandling som snart förväntas få godkänd indikation och i en sådan situation kan man lägga till dylik biomarkörtestning.

Det händer dock ganska ofta att patient/anhörig efterfrågar biomarkörtestning för behandlingar som helt saknar godkänd indikation. Här finns inga generella råd utan man får utgå från det enskilda fallet. Det kan ju till exempel hända att det pågår en klinisk studie med behandling kring just den biomarkör som patient/anhörig önskar testa. Om den enskilde patienten skulle vara lämplig studiepatient kan det vara värt att testa.

Sannolikt kommer vi att befinna oss i en situation i Sverige där vi mer och mer och inom fler tumörformer kommer att begära bred testning redan från start på de flesta cancerpatienter, som exempelvis den framtagna GMS560-analysen*. Redan idag finns det ju även privata företag i Sverige som erbjuder bred biomarkörtestning som patienten betalar med egna medel.

Vanliga problem och svårigheter

Ett vanligt problem är att det kan vara svårt att få till vävnadsprov från tumörmanifestationer som sitter anatomiskt illa till för att kunna punktera för att kunna utföra biomarkörtestning. Då kan det vara extra viktigt att tänka till redan innan så att man kan få ut så många av de analyser som önskas på samma tumörmaterial. Om det rör sig om en patient som tidigare haft en känd primärtumör med misstänkt recidiv i form av en suspekt metastas som är svårtillgänglig för punktion kan behovet av ny punktion av metastasen för att bekräfta recidiv variera beroende på tumörtyp och vilka biomarkörer man önskar testa för.

Vissa biomarkörer är enligt litteraturen kända för att vara konstanta mellan primärtumör och metastas varför man då kan vara ganska säker på att metastasen har samma biologiska mönster som primärtumören.

Exempel 1: Ett sådant exempel kan vara en patient med tidigare koloncancer där primärtumören har en KRAS-mutation. En sådan mutation är oftast väldigt konstant mellan primärtumör och metastas och om patienten samtidigt har ett förhöjt värde på tumörmarkören CEA i kombination med typisk lokalisation för koloncancerrecidiv kan man vara ganska säker på att det rör sig om ett recidiv av koloncancer som fortfarande har en KRAS-mutation och som därmed fortsatt saknar indikation för terapi med EGFR-hämmare.

Exempel 2: Ett motsatt exempel är bröstcancer där det är relativt vanligt att behandlingsprediktiva markörer som hormonreceptorstatus samt HER2-status kan förändras mellan primärtumör och metastas där behovet av ompunktion med nya vävnadsprover är större för att kunna vägleda för målriktad behandling. Tekniken att kunna få nya vävnadsprover via liquid biopsy (flytande biopsi) för att kunna utföra dessa biomarköranalyser är dock på stark frammarsch och kan i många fall ge likvärdiga svar som ett vanligt vävnadsprov kan ge.

Exempel 3: Ett annat exempel på troliga framtida diagnostiska möjligheter att få behandlingsprediktiva analyser utan vävnadsprov/blodprov, är att få fram svar via nuklearmedicinska metoder.

Ett exempel är en radioaktivt märkt antikropp riktad mot ett specifikt protein som efter injektion och efterföljande detektion med SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) kan påvisa vilka metastassuspekta lesioner som har upptag och därmed är positiva för det proteinet.

När analyssvaren ska läsas ut

Att läsa vanliga IH-analyser från PAD-svar lär man sig ganska snart. Att läsa svar från breda gensekvenseringsanalyser kan däremot vara knivigare. I dag får man ut väldigt mycket information. Förhoppningsvis kommer dessa svar inom en snar framtid att bli enklare med en lättfattlig konklusion som sammanfattar vilka behandlingsmöjligheter man kan få ut av svaret. Redan idag finns dock föreläsningar med titel som exempelvis ”Att kunna läsa en NGS-rapport” men ju längre man arbetar som kliniskt verksam onkolog desto mer van blir man att läsa svar som från början kan upplevas som komplicerade. Det finns ju också en möjlighet att kontakta berörd patolog och diskutera.