Modul 4

Molecular Tumor Boards

Med NGS finns fler och nya möjligheter för patienter med avancerad eller metastaserad cancer för att kunna planera och sekvensera behandlingar eller där standardbehandlingar inte längre har effekt eller inte kan ges på grund av biverkningar, intolerans eller av andra skäl. Men då varje fall är unikt krävs både avancerad teknik och kunskap om att hantera och tolka stora mängder data samt tillgång till en matchande behandling, antingen i klinisk praxis eller inom ramen för klinisk studie. För att lägga detta pussel och hitta en skräddarsydd individanpassad behandlingsrekommendation krävs att en rad olika experter kan samlas och diskuterar kring dylika fall. Dessa tvärvetenskapliga möten – där olika experter samlas och diskuterar patienter med avancerade tumörer och utifrån den molekylära varianten och tar fram individanpassade behandlingsförslag – kallas Molecular Tumor Boards, MTB.

Mer data kräver bredare expertis

Molecular Tumor Boards etablerades vid större cancercentra i USA i början av 2010-talet efter att storskalig DNA-sekvensering och molekylär profilering blivit alltmer tillgänglig i klinisk praxis.

Med dagens NGS-teknik kan man hitta många genförändringar hos patienten. I ett typiskt cancerprov kan det finnas hundratals förändringar om man jämför med ett prov från normalvävnad, men det kanske bara är några få av dessa som är relevanta för patienten. Det handlar alltså om enorma mängder data.

Samtidigt finns ett växande antal behandlingar som riktar sig mot specifika avvikelser eller proteiner och hundratals nya terapier som kräver specifik kunskap om vissa biomarkörer är under klinisk utveckling.

Molecular Tumor Boards växte fram ur behovet av att omsätta all den här datan till kliniska beslut som kommer patienten till nytta. Att koppla komplex molekylär information om en tumör till en individanpassad behandlingsrekommendation. För det behövs bred expertis från olika områden.

Teamet är ofta större än ett traditionellt multidisciplinärt team med experter från flera olika discipliner. Utöver onkologer, kirurger och patologer med expertis inom organområdet kan det vara av värde att ha med patologer med molekylärpatologisk expertis, molekylärbiologer, kliniska genetiker, kliniska farmaceuter, bioetiker, samt bioinformatiker, biostatistiker och datakoordinatorer som har viktiga roller för att hantera och tolka stora mängder data.

MTB – så ser de ut i Sverige

Molecular Tumor Boards är ännu inte generellt implementerat på svenska kliniker, men finns idag bland annat på Karolinska Universitetssjukhuset/Institutet. Där finns för närvarande ett MTB på fas 1-enheten CKC (främst för solida tumörer), ett inom barnonkologin och ett inom hematologin. Teamet utgörs av onkologer, patologer, genetiker och bioinformatiker. Ofta bjuds även grundforskare in. MTB på Karolinska har ett viktigt utbildningssyfte och man träffas vanligen varannan vecka och diskuterar vanligtvis 2–3 fall.

Vem är patienten i MTB?

Patienterna som tas upp på MTB är de som fått konventionella terapier som inte är tillräckliga, som har utvecklat resistens mot standardterapier, har sällsynta tumörtyper där det saknas behandlingsriktlinjer eller godkända terapier. Det kan också vara patienter där man med hjälp av molekylär profilering har lyckats identifiera potentiellt behandlingsbara genetiska förändringar eller som är aktuella för kliniska studier.

Så ser arbetsprocessen ut

Processen kring MTB kan skilja mellan olika institutioner och länder men innehåller ett antal steg och kan se ut ungefär så här:

1. Identifiering och remittering av patient
   Patient väljs ut av behandlande läkare.
2. Skriftligt medgivande (written consent)
   Patienten godkänner medverkan i MTB.
3. Datainsamling
   Molekylära data samlas in och analyseras, exempelvis DNA-sekvensering eller omikdata. Detta sker ofta i samarbete mellan laboratorier, kliniker och bioinformatiker. Data förbereds i digitala beslutsstödsplattformar som exempelvis MTBP (Molecular Tumor Board Portal) i vilka informationen struktureras och annoteras. (Läs mer nedan på MTBP.)
4. Multidisciplinär genomgång
   Teamet samlas, ofta digitalt, för gemensam genomgång av patientens kliniska bakgrund och molekylära profil. Fokus ligger på tolkning av genetiska fynd och deras kliniska relevans.
5. Tolkning och rekommendation
   Möjliga behandlingsalternativ (utifrån molekylära resultat) diskuteras. I diskussionen inkluderas standardbehandling och matchning till kliniska studier. Man använder beslutsstödsystem och digitala rapporter för att säkerställa att diskussionen baseras på evidens.
6. Dokument och återkoppling
   Behandlingsrekommendationerna dokumenteras och återkopplas till behandlande läkare. Det görs via digitala rapporter som innehåller tolkning av molekylära fynd, sammanfattning av diskussionen och föreslagen behandling.
7. Implementering och uppföljning
   Behandlande läkare tar, tillsammans med patienten, beslut om fortsatt handläggning baserat på MTBs rekommendationer.